MST basisopleiding 4 t/m 8 september 2023 - Multisysteem Therapie : Multisysteem Therapie

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Opleiding HBO of WO

Jaar diploma behaald

Functie in MST team *

therapeut

supervisor

gezinsondersteuner

psychiater

Startdatum functie

Naam MST team *

Naam MST Expert * Naam MST Expert

Naam organisatie

Let op: Ivm de privacy wetgeving (AVG) bewaren wij uitsluitend zakelijke gegevens. Eventueel opgegeven privégegevens zullen verwijderd worden na de training.

Zakelijk telefoonnummer *

Zakelijk e-mailadres deelnemer (indien nog niet beschikbaar; graag privéadres)
voor bevestiging en voorbereidende mail *

Zakelijk e-mailadres supervisor of manager
voor bevestiging van deze inschrijving *

Verzendadres trainingsmaterialen

Naam organisatie en afdeling

Adres

Postcode

Plaats

Land

Vul hieronder je accreditatie registratie/lidnummers in (dit kunnen er meerdere zijn):

SKJ

NVO

NIP

NVRG

Dieetwensen

Toestemming gebruik foto's *

Ja, MST-Nederland/België mag foto’s gebruiken waar ik op sta.

Nee, MST-Nederland/België mag geen foto’s gebruiken waar ik op sta.

Tijdens MST opleidingen en boosters, worden incidenteel foto’s gemaakt die MST-Nederland/België afwisselend willen gebruiken voor de promotie van MST. Je kan hierbij denken aan de website, nieuwsbrief, factsheets, social media, … etc. Laat ons weten of wij de foto’s mogen gebruiken waar jij op staat? Bij het selecteren van de foto’s letten wij er natuurlijk wel op dat iedereen er 'voordelig' op staat.